Bệnh án đau vai gáy theo y học cổ truyền là phần cung cấp thông tin chi tiết về bệnh nhân và tình trạng bệnh một cách chi tiết theo đông y. Để các bạn có thể nắm rõ hơn về tình trạng bệnh đau vai gáy và phương pháp điều trị bệnh theo phác đồ điều trị riêng của đông y, bạn có thể tham khảo mẫu bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy dưới đây:

Theo đông y, đau vai gáy là thuộc chứng tỳ, do khi huyết bị tắc nghẽn, oxy và máu không thể cung cấp đủ đến các tế bào dẫn đến đau nhức. Ban đầu là xuất hiện những cơn đau nhẹ chỉ khiến người bệnh vận động khó khăn, đau có thể nặng lên khi thay đổi thời tiết hoặc vận động mạnh.

Mẫu hồ sơ bệnh án đau vai gáy

Mẫu hồ sơ bệnh án đau vai gáy

I. Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân : Vũ Văn H

Ngày sinh: 23/05/1977

Giới tính : Nam

Tuổi : 41 tuổi

Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng

Địa chỉ : Thanh Oai – Hà Nội

Ngày nhập viện : 15/07/2018

Ngày lập bệnh án : 05/09/2018

II. Phần bệnh sử

Lý do nhập viện

Bệnh nhân bị đau vai gáy, những cơn đau lan xuống bả vai và hai cánh tay, kèm theo biểu hiện tê bì tay chân. Người bệnh thường cảm thấy đau tăng mạnh khi ngồi làm việc lâu hoặc đi lại.

Quá trình bệnh lý

Cách đây khoảng 6 tháng trước người bệnh bắt đầu có những dấu hiệu khởi phát bệnh. Xuất hiện những dấu hiệu, triệu chứng đau vai gáy âm ỉ cả ngày kèm theo tê bì tay chân, đau đầu.

Khi đi khám tại bệnh viện huyện Thanh Oai được chẩn đoán là bị chứng đau vai gáy. Tuy nhiên bệnh nhân lại không điều trị liên tục và đúng cách, sử dụng những loại thuốc không rõ loại.

Khoảng mấy ngày gần đây trước khi nhập viện, người bệnh bị đau nhiều hơn ở vùng vai gáy và cổ, đau thường lan lên đỉnh đầu hoặc lan xuống cánh tay khiến người bệnh rất khó chịu.

Bệnh nhân lo lắng tới tình trạng sức khỏe và đi đến phòng khám y học cổ truyền để kiểm tra.

Tình trạng sức khỏe lúc đi khám

Tinh thần tỉnh táo, giao tiếp và phản ứng tốt.

Da niêm mạc hồng

Cân nặng 58kg.

Chiều cao 173cm.

Vẫn đau vùng vai gáy, kèm theo đau hai vai, đỉnh đầu, xuống lưng.

Đau tăng mạnh khi ấn vùng vai gáy.

Tầm hoạt động của cổ bị hạn chế.

Tim đập bình thường.

Phổi không nghe rales

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Đại tiểu tiện bình thường

III. Tiền sử bệnh

Tiền sử bản thân

Bệnh nhân không bị mắc các bệnh ngoại khoa và nội khoa trước đó.

Bệnh nhân đã có gia đình.

Làm nghề nghiệp nhân viên văn phòng.

Lượng giá chức năng sinh hoạt của người bệnh

Ăn uống 5

Mặc quần áo 5

Đứng ngồi 5

Chải tóc 5

Đi vệ sinh 5

Từ sau đứng lên 5

Đánh răng 5

Nằm ngửa sấp 5

Khả năng di chuyển 5

Tắm 5

Nằm ngửa ngồi 5

IV. Thăm khám hiện tại

Tình trạng sức khỏe hiện tại

Đau mỏi phần cổ, vai gáy, tê tay và bàn tay

Đặc biệt tê ở các ngón tay 2,3,4, khi vận động hay xoay cổ gặp nhiều khó khăn

Đau nhiều hơn sau khi ngủ dậy buổi sáng

Chán ăn, cơ thể mệt mỏi, ngủ không ngon giấc

Kèm theo triệu chứng đau vùng trên lưng

Tiểu đêm 4 lần/đêm

Khám tổng thể toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình (1m61, 50kg)

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sưng

Tuyến giáp không to

Không phù, không xuất huyết dưới da

DHST :

Mạch : 85 l/p

T : 37 C

HA : 110/80 mmHg

NT : 18 l/p

Khám cơ quan

  1. Cơ xương khớp
  • Không teo cơ, cứng khớp, không vẹo cột sống cổ
  • Đau vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu
  • Ấn cơ thang cơ ức đòn chũm 2 bên đau tăng
  • Vận động vùng cổ và vai bình thường
  • Háng gấp – duỗi (120 – 10) (125 – 10)
  • Khép – dạng (15 – 40) (20 – 45)
  • Xoay trong – xoay ngoài (45 – 45) (45 – 45)
  • Gối gấp – duỗi (130 – 0) (130 – 0)
  • Cổ chân gấp mu – gấp lòng (20 – 45) (20 – 45)
  • Xoay trong – xoay ngoài (30 – 25) (30 – 25)
  1. Thần kinh
  • Hay đau đầu, chóng mặt
  • Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên
  • Bệnh nhân nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt
  • Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện bất thường
  • Khám cảm giác: Các chi trên và dưới của bệnh nhân bình thường
  • Vận động và phản xạ các cơ bình thường
  • Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm
  1. Các cơ quan khác
  • Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong
  • Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát
  • Hai thận không sờ thấy
  • Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác

Khám theo Đông y

Vọng:

  • Thần sắc tinh
  • Động tác không linh hoạt
  • Lưỡi hơi nhợt và khô, rêu trắng mỏng, ướt

Văn: Tiếng nói phát ra vừa phải

Vấn:

  • Cơ thể hơi lạnh, không ra nhiều mồ hôi
  • Đau vùng vai gáy kèm theo tình trạng tê tay, bàn tay và ngón tay
  • Tiểu đêm 4 lần/đêm, hay đau vùng lưng
  • Giấc ngủ không ngon, mắt không cận, tai nghe rõ ràng

Thiết:

  • Lòng bàn tay và chân bệnh nhân hơi lạnh
  • Mạch phù hoãn, hữu lực

Chứng trạng hiện tại:

  • Người bệnh không có cảm giác sợ nóng hay sợ lạnh
  • Đau nhức ở vùng cổ, vai gáy và kèm theo triệu chứng tê tay
  • Đau nặng khi vận động hoặc đi lại
  • Khó khăn khi vận động ở cổ, hạn chế khi xoay cổ.
  • Ngủ không ngon
  • Chán ăn, mệt mỏi

Hiện tại là ngày thứ 10 của điều trị, đã có dấu hiệu thuyên giảm: cơn đau giảm đi và ít dần, nhất là 2 vùng vai gáy.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 41 tuổi, dân tộc kinh, nghề nghiệp nhân viên văn phòng, nhập viện ngày 15/07/2018 với lý do bị đau vai gáy, những cơn đau lan xuống bả vai và hai cánh tay, kèm theo biểu hiện tê bì tay chân.

Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận những vấn đề sau:

  • Hội chứng cột sống cổ: Đau mỏi vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu, ấn vào cơ thang và cơ ức đòn chũm hai bên đau tăng
  • Các vấn đề khác: Đau đầu, chóng mặt, ngủ kém, cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên

Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh đau vai gáy

CLS đã có :

X-Quang : Thoái hóa cột sống cổ C6

Trên đây là mẫu bệnh án đau vai gáy theo y học cổ truyền trong đông y của phòng chẩn trị y học cổ truyền Tâm Minh Đường. Hy vọng mẫu bệnh án này có thể giúp mọi người hiểu rõ hơn về bệnh lý này và có phương pháp điều trị phù hợp.

Xem thêm: Bấm huyệt chữa đau vai gáy có thực sự hiệu quả không?


Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *