Bệnh án viêm khớp dạng thấp là tổng hợp tất cả những thông tin chi tiết về bệnh nhân và tình trạng bệnh. Dựa vào bệnh án này, người bệnh có thể hoàn toàn nắm rõ toàn bộ tình trạng viêm khớp dạng thấp của mình và phác đồ điều trị. Để hiểu hơn về mẫu bệnh án của người bị viêm khớp dạng thấp, mời các bạn tìm hiểu bài viết dưới đây.

Mẫu hồ sơ bệnh án viêm khớp dạng thấp

Mẫu hồ sơ bệnh án viêm khớp dạng thấp

I. Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Đinh Thị H

Ngày sinh: 23/05/1975

Giới tính: Nữ

Tuổi: 43 tuổi

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Ứng Hòa – Hà Nội

Ngày nhập viện : 13/06/2018

Ngày lập bệnh án : 013/08/2018

II. Phần bệnh sử

Lý do nhập viện

Đau dữ dội toàn thân, đau cứng khớp.

Quá trình bệnh lý

Cách đây khoảng 2 tháng bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu sưng đau các khớp ngón tay, ngón chân, bàn chân, bàn tay, cổ tay, cổ chân, khuỷu tay, mắt cá chân, khớp vai, khớp gối, đối xứng 2 bên, sưng, nóng, đau kiểm viêm, không đỏ. Hay bị cứng khớp vào lúc gần sáng >1h.

Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám và được chẩn đoán là bị viêm khớp dạng thấp. Do không điều trị liên tục và cách điều trị không phù hợp nên bệnh đã trở nên nặng.

Sức khỏe hiện tại

Không sốt, đau nhẹ.

Tiền sử bệnh

Bản thân: Không có

Gia đình: Không có

III. Khám bệnh

Khám toàn thân

Bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo

Thể trạng: Trung bình

Da và thể trạng: Xanh xao, khô

Gan bàn tay: hồng

Phù: Không có dấu hiệu phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp: Không to

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút

Chiều cao 166cm, Cân nặng: 66kg

Khám cơ quan

  1. Cơ xương khớp

Nhiệt độ cơ thể: 370C

Niêm mạc, da, mạch máu: Hồng

Vận động, đi lại khó khăn

Ngón tay dùi trống: không

Phù, loạn sắc tố: không

Raynaud: không

Cứng khớp buổi sáng >1 giờ

Nắm tay, ngồi xổm hạn chế

HA: 130/80

Không có dấu hiệu teo cơ

Móng tay không mất khía, lông mọc bình thường

Sờ vào các khớp có cảm giác đau

Háng gấp – duỗi (115 – 10) (120 – 10).

Khép – dạng (20 – 45) (15 – 40).

Xoay trong – xoay ngoài (40 – 40) (40 – 40).

Gối gấp – duỗi (125 – 0) (125 – 0).

Cổ chân gấp mu – gấp lòng (25 – 40) (25 – 40).

  1. Cơ quan tuần hoàn

Mỏm tim: Đập ở liên sườn 4-5, đường giữa đòn trái

Nhịp tim: Tăng nhẹ, tần số 90ck/ phút

T1, T2: Rõ

  1. Cơ quan hô hấp

Lồng ngực: Cân đối

Tần số thở: 16-20 lần/phút

Rì rào phế nang: không có

Phổi không Rales

  1. Cơ quan tiêu hóa

Gan và lách: Không sờ thấy

Bụng: Mềm, không chướng

Tuần hoàn bàng hệ (-)

  1. Thận – tiết niệu – sinh dục

Hố thận: Không sưng

Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong

Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát

Hai thận không sờ thấy

Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác

  1. Hệ thần kinh

Bệnh nhân nhận thức tốt, nói rõ, nghe rõ.

Khám 12 đôi sọ thần kinh: sọ não không có bất kỳ bất thường nào.

Khám cảm giác: Tất cả các chi đều có cảm giác bình thường.

Phản xạ và vận động các cơ bình thường.

Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 21 cm.

Chỉ số Schober: 14/10.

Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân (-).

Nghiệm pháp Lasegue (-) 2 bên.

IV. Khám xét nghiệm

Yêu cầu xét nghiệm

RBC

HGB

HCT

MVC

MCH

MCHC

RDW-CV

NRBC

PLT

MPV

WBC

NEUT%

EO%

BASO%

MONO%

LYM%

NEUT%

EO#

BASO#

MONO#

LYM#

Máu lắng 1h

Máu lắng 2h

Kết quả

 

4.11

129

0.4

96.6

31.4

325

14.7

#

218

9.1

8.69
81.4

0.9

0.3

6.1

11.3

7.07

0.08

0.03

0.53

0.98

53

87

Trị số trung bình

4.0-5.2

120-160

0.36-0.46

80-100

26-34

315-363

10-15

0.00

150-400

5-20

4-10

45-75

0-8

0-1

0-8

25-45

1.8-7.5

0-0.8

0-0.1

0-0.8

1-4.5

0-10

0-20

Đơn vị

 

T/L

g/L

L/L

Fl

Pg

g/L

%

G/L

G/L

fL

G/L

%

%

%

%

%

G/L

G/L

G/L

G/L

G/L

Mm

Mm

Máy xét nghiệm

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

11

11

STT

 

1

2

3

4

5

 

6

7

8

9

10

 

11

12

13

14

15

Yêu cầu xét nghiệm

Glucose

Creatinin

Calci

Calci ion hóa

Protein toàn phần

Albumin

ASAT(GOT)

ALAT(GPT)

CRP.hs

Cholesterol toàn phần

Triglyceride

HDL-C

LDL-C

RF 22

Natri

Kết quả xét nghiệm

6.6

64

2.27

1.22

65.9

 

34.1

16

28

6.17

3.96

 

0.96

1.69

1.83

38.3

133

Đơn vị

 

Mmol/l

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

g/L

 

g/L

U/L

U/L

Mg/dL

Mmol/L

 

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

IU/mL

Mmol/L

 

Khoảng tham chiếu

3.9-6.4

45-84

2.15-2.55

1.17-1.29

66-87

 

34-48

<31

<31

<0.5

<5.2

 

<2.26

>=1.68

<=34

<14

133-147

Máy xét nghiệm

22

22

22

22

22

 

22

22

22

22

22

 

22

22

22

22

22

Nhận xét:

Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:

-NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm

– Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein

– CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn

– RF tăng => tăng yếu tố dạng thấp => có thể nghĩ đến các bệnh về khớp

Kết luận: Bệnh nhân có dấu hiệu viêm khớp dạng thấp.

V. Tóm tắt bệnh án

Nam, 43 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 14 ngày với lý do đau toàn thân.

Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:

  • Sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân > 6 tuần
  • Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần
  • Cứng khớp buổi sáng >1h 2

Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp

Xem thêm: Viêm khớp dạng thấp kiêng ăn gì và nên ăn gì?


Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *