Bệnh án thoái hóa cột sống cổ là tổng hợp tất cả những thông tin chi tiết về bệnh nhân và tình trạng bệnh, cách điều trị. Dựa vào mẫu bệnh án này, bạn có thể hoàn toàn nắm rõ toàn bộ tình trạng thoái hóa cột sống của mình và phác đồ điều trị. Để hiểu hơn về mẫu bệnh án của người bị thoái hóa cột sống cổ, mời các bạn cùng tìm hiểu bài viết sau đây.

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ

I. Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Trương Việt Hoàng

Ngày sinh: 25/06/1969

Giới tính: Nam

Tuổi: 50 tuổi

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Nho Quan – Ninh Bình

Ngày nhập viện : 14/05/2018

Ngày lập bệnh án : 14/06/2018

II. Phần bệnh sử

Lý do nhập viện

Đau dữ dội cột sống cổ, đau cứng cột sống, hạn chế phạm vi hoạt động.

Quá trình bệnh lý

Cách đây khoảng 4 tháng bệnh nhân bắt đầu có những biểu hiện đau mỏi vùng cổ. Đặc biệt thường xuyên bị cứng cổ vào lúc gần sáng >2h và khi thay đổi thời tiết.

Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám và được chẩn đoán là bị thoái hóa cột sống. Do không được điều trị liên tục và phương pháp điều trị phù hợp nên bệnh đã phát triển nghiêm trọng.

Sức khỏe hiện tại

Không sốt, bị đau và đi lại khó khăn.

Tiền sử bệnh

Bản thân: Không có

Gia đình: Không có

III. Khám bệnh

Khám toàn thân

Bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo

Thể trạng: Trung bình

Da và thể trạng: Xanh xao, khô

Gan bàn tay: hồng

Phù: Không có dấu hiệu phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp: Không to

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhịp thở: 17 lần/phút

Chiều cao 170cm, Cân nặng: 66kg

Khám cơ quan

  1. Cơ xương khớp

Nhiệt độ cơ thể: 370C

Niêm mạc, da, mạch máu: Hồng

Vận động, đi lại khó khăn

Ngón tay dùi trống: không

Phù, loạn sắc tố: không

Raynaud: không

Cứng khớp buổi sáng >1 giờ

Nắm tay, ngồi xổm hạn chế

HA: 130/80

Không có dấu hiệu teo cơ

Móng tay không mất khía, lông mọc bình thường

Sờ vào các khớp có cảm giác đau

Háng gấp – duỗi (125 – 10) (135 – 10)

Khép – dạng (30 – 35) (25 – 45)

Xoay trong – xoay ngoài (50 – 50) (50 – 50)

Gối gấp – duỗi (135 – 0) (135 – 0)

Cổ chân gấp mu – gấp lòng (25 – 40) (25 – 40)

  1. Cơ quan tuần hoàn

Mỏm tim: Đập ở liên sườn 4-5, đường giữa đòn trái

Nhịp tim: Tăng nhẹ, tần số 90ck/ phút

T1, T2: Rõ

  1. Cơ quan hô hấp

Lồng ngực: Cân đối

Tần số thở: 17-20 lần/phút

Rì rào phế nang: không có

Phổi không Rales

  1. Cơ quan tiêu hóa

Gan và lách: Không sờ thấy

Bụng: Mềm, không chướng

Tuần hoàn bàng hệ (-)

  1. Thận – tiết niệu – sinh dục

Hố thận: Không sưng

Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong

Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát

Hai thận không sờ thấy

Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác

  1. Hệ thần kinh

Bệnh nhân nghe rõ, nói rõ, nhận thức tốt.

Khám 12 đôi sọ thần kinh: không có bất kỳ bất thường nào

Khám cảm giác: Tất cả các chi đều bình thường

Vận động và phản xạ của các cơ bình thường.

Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 18cm.

Chỉ số Schober: 13/10.

Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân (-).

Nghiệm pháp Lasegue (-) 2 bên.

IV. Khám xét nghiệm

Yêu cầu xét nghiệm

RBC

HGB

HCT

MVC

MCH

MCHC

RDW-CV

NRBC

PLT

MPV

WBC

NEUT%

EO%

BASO%

MONO%

LYM%

NEUT%

EO#

BASO#

MONO#

LYM#

Máu lắng 1h

Máu lắng 2h

Kết quả

 

4.11

129

0.4

96.6

31.4

325

14.7

#

218

9.1

8.69
81.4

0.9

0.3

6.1

11.3

7.07

0.08

0.03

0.53

0.98

53

87

Trị số trung bình

4.0-5.2

120-160

0.36-0.46

80-100

26-34

315-363

10-15

0.00

150-400

5-20

4-10

45-75

0-8

0-1

0-8

25-45

1.8-7.5

0-0.8

0-0.1

0-0.8

1-4.5

0-10

0-20

Đơn vị

 

T/L

g/L

L/L

Fl

Pg

g/L

%

G/L

G/L

fL

G/L

%

%

%

%

%

G/L

G/L

G/L

G/L

G/L

Mm

Mm

Máy xét nghiệm

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

11

11

STT

 

1

2

3

4

5

 

6

7

8

9

10

 

11

12

13

14

15

Yêu cầu xét nghiệm

Glucose

Creatinin

Calci

Calci ion hóa

Protein toàn phần

Albumin

ASAT(GOT)

ALAT(GPT)

CRP.hs

Cholesterol toàn phần

Triglyceride

HDL-C

LDL-C

RF 22

Natri

Kết quả xét nghiệm

6.6

64

2.27

1.22

65.9

 

34.1

16

28

6.17

3.96

 

0.96

1.69

1.83

38.3

133

Đơn vị

 

Mmol/l

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

g/L

 

g/L

U/L

U/L

Mg/dL

Mmol/L

 

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

IU/mL

Mmol/L

 

Khoảng tham chiếu

3.9-6.4

45-84

2.15-2.55

1.17-1.29

66-87

 

34-48

<31

<31

<0.5

<5.2

 

<2.26

>=1.68

<=34

<14

133-147

Máy xét nghiệm

22

22

22

22

22

 

22

22

22

22

22

 

22

22

22

22

22

Nhận xét:

Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:

-NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm

– Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein

– CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn

– RF tăng => tăng yếu tố viêm => có thể nghĩ đến các bệnh thoái hóa cột sống

Kết luận: Bệnh nhân có dấu hiệu thoái hóa cột sống cổ.

V. Tóm tắt bệnh án

Nam, 50 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 13 ngày với lý do đau dữ dội cột sống cổ, đau cứng cột sống, hạn chế phạm vi hoạt động.

Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:

  • Đau vùng cổ > 6 tuần
  • Đau lan xung quanh > 6 tuần
  • Cứng cổ buổi sáng >2h

Chẩn đoán: Thoái hóa cột sống cổ


admin

ChicucthuyHCM.org.vn - Blog chia sẻ kiến thức về các bệnh về cột sống, xương khớp. Đặc biệt là các bệnh thoát vị đĩa đệm và thoái hóa cột sống. Với đội ngũ bác sĩ, chuyên gia tư vấn nhiều kinh nghiệm, các giảng viên đến từ các trường Đại học Y nổi tiếng tại Việt Nam.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *