Bệnh án thoái hóa khớp gối là tổng hợp tất cả các thông tin chi tiết về bệnh nhân và tình trạng bệnh, phác đồ điều trị. Dựa vào mẫu bệnh án này, người bệnh có thể hoàn toàn nắm rõ toàn bộ tình trạng thoái hóa khớp gối của mình và phác đồ điều trị. Để hiểu hơn về mẫu bệnh án của người bị thoái hóa khớp gối, mời mọi người cùng tìm hiểu bài viết sau đây.

Bệnh án thoái hóa khớp gối

Mẫu hồ sơ bệnh án thoái hóa khớp gối

I. Phần hành chính

Họ tên bệnh nhân: Hoàng Tuấn P

Ngày sinh: 23/05/1970

Giới tính: Nam

Tuổi: 48 tuổi

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Yên Phong – Bắc Ninh

Ngày nhập viện : 23/04/2018

Ngày lập bệnh án : 23/05/2018

II. Phần bệnh sử

Lý do nhập viện

Đau dữ dội khớp gối, đau cứng khớp, hạn chế khả năng di chuyển.

Quá trình bệnh lý

Cách đây khoảng 3 tháng bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu sưng đau khớp gối, sưng, nóng, không đỏ. Đặc biệt thường xuyên bị cứng khớp gối vào lúc gần sáng >2h.

Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám và được chẩn đoán là bị thoái hóa khớp gối. Do không điều trị liên tục và phương pháp điều trị không rõ ràng nên bệnh đã trở nên nặng.

Sức khỏe hiện tại

Không sốt, bị đau và đi lại khó khăn.

Tiền sử bệnh

Bản thân: Không có

Gia đình: Không có

III. Khám bệnh

Khám toàn thân

Bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo

Thể trạng: Trung bình

Da và thể trạng: Xanh xao, khô

Gan bàn tay: hồng

Phù: Không có dấu hiệu phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp: Không to

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút

Chiều cao 165cm, Cân nặng: 63kg

Khám cơ quan

  1. Cơ xương khớp

Nhiệt độ cơ thể: 370C

Niêm mạc, da, mạch máu: Hồng

Vận động, đi lại khó khăn

Ngón tay dùi trống: không

Phù, loạn sắc tố: không

Raynaud: không

Cứng khớp buổi sáng >1 giờ

Nắm tay, ngồi xổm hạn chế

HA: 130/80

Không có dấu hiệu teo cơ

Móng tay không mất khía, lông mọc bình thường

Sờ vào các khớp có cảm giác đau

Háng gấp – duỗi (125 – 10) (135 – 10)

Khép – dạng (30 – 35) (25 – 45)

Xoay trong – xoay ngoài (50 – 50) (50 – 50)

Gối gấp – duỗi (135 – 0) (135 – 0)

Cổ chân gấp mu – gấp lòng (25 – 40) (25 – 40)

  1. Cơ quan tuần hoàn

Mỏm tim: Đập ở liên sườn 4-5, đường giữa đòn trái

Nhịp tim: Tăng nhẹ, tần số 90ck/ phút

T1, T2: Rõ

  1. Cơ quan hô hấp

Lồng ngực: Cân đối

Tần số thở: 17-20 lần/phút

Rì rào phế nang: không có

Phổi không Rales

  1. Cơ quan tiêu hóa

Gan và lách: Không sờ thấy

Bụng: Mềm, không chướng

Tuần hoàn bàng hệ (-)

  1. Thận – tiết niệu – sinh dục

Hố thận: Không sưng

Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong

Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát

Hai thận không sờ thấy

Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác

  1. Hệ thần kinh

Bệnh nhân nhận thức tốt, nói rõ, nghe rõ.

Khám 12 đôi sọ thần kinh: sọ não không có bất kỳ bất thường nào.

Khám cảm giác: Tất cả các chi đều có cảm giác bình thường.

Phản xạ và vận động các cơ bình thường.

Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 18cm.

Chỉ số Schober: 13/10.

Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân (-).

Nghiệm pháp Lasegue (-) 2 bên.

IV. Khám xét nghiệm

Yêu cầu xét nghiệm

RBC

HGB

HCT

MVC

MCH

MCHC

RDW-CV

NRBC

PLT

MPV

WBC

NEUT%

EO%

BASO%

MONO%

LYM%

NEUT%

EO#

BASO#

MONO#

LYM#

Máu lắng 1h

Máu lắng 2h

Kết quả

 

4.11

129

0.4

96.6

31.4

325

14.7

#

218

9.1

8.69
81.4

0.9

0.3

6.1

11.3

7.07

0.08

0.03

0.53

0.98

53

87

Trị số trung bình

4.0-5.2

120-160

0.36-0.46

80-100

26-34

315-363

10-15

0.00

150-400

5-20

4-10

45-75

0-8

0-1

0-8

25-45

1.8-7.5

0-0.8

0-0.1

0-0.8

1-4.5

0-10

0-20

Đơn vị

 

T/L

g/L

L/L

Fl

Pg

g/L

%

G/L

G/L

fL

G/L

%

%

%

%

%

G/L

G/L

G/L

G/L

G/L

Mm

Mm

Máy xét nghiệm

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

26

11

11

STT

 

1

2

3

4

5

 

6

7

8

9

10

 

11

12

13

14

15

Yêu cầu xét nghiệm

Glucose

Creatinin

Calci

Calci ion hóa

Protein toàn phần

Albumin

ASAT(GOT)

ALAT(GPT)

CRP.hs

Cholesterol toàn phần

Triglyceride

HDL-C

LDL-C

RF 22

Natri

Kết quả xét nghiệm

6.6

64

2.27

1.22

65.9

 

34.1

16

28

6.17

3.96

 

0.96

1.69

1.83

38.3

133

Đơn vị

 

Mmol/l

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

g/L

 

g/L

U/L

U/L

Mg/dL

Mmol/L

 

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

IU/mL

Mmol/L

 

Khoảng tham chiếu

3.9-6.4

45-84

2.15-2.55

1.17-1.29

66-87

 

34-48

<31

<31

<0.5

<5.2

 

<2.26

>=1.68

<=34

<14

133-147

Máy xét nghiệm

22

22

22

22

22

 

22

22

22

22

22

 

22

22

22

22

22

Nhận xét:

Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:

-NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm

– Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein

– CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn

– RF tăng => tăng yếu tố viêm khớp => có thể nghĩ đến các bệnh về khớp

Kết luận: Bệnh nhân có dấu hiệu thoái hóa khớp đầu gối.

V. Tóm tắt bệnh án

Nam, 48 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 12 ngày với lý do đau dữ dội khớp gối, đau cứng khớp, hạn chế khả năng di chuyển.

Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:

  • Sưng đau khớp gối > 6 tuần
  • Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần
  • Cứng khớp buổi sáng >2h

Chẩn đoán: Thoái hóa khớp gối

Xem thêm: Thoái hóa khớp háng là gì, có nguy hiểm không?

Chuyên mục: Bệnh về khớp

admin

ChicucthuyHCM.org.vn - Blog chia sẻ kiến thức về các bệnh về cột sống, xương khớp. Đặc biệt là các bệnh thoát vị đĩa đệm và thoái hóa cột sống. Với đội ngũ bác sĩ, chuyên gia tư vấn nhiều kinh nghiệm, các giảng viên đến từ các trường Đại học Y nổi tiếng tại Việt Nam.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *